必要事項をご記入のうえ、送信して下さい。折り返し、担当者よりお電話にてご連絡させていただきます。

この予約受付送信により、予約が確定されるものではありません。

初診のご予約は2週間以内でお受けしております。2週間以内に空きがない場合は、ご予約をお取りすることが出来ないことがございます。ご了承ください。転院をご希望の方は、前医からの紹介状が必要になります。

以下に該当する方はクリニックでの対応が困難なため診療をお断りすることがございます。

• 自傷の危険が高い方
• アルコールや薬物依存症
• 暴言、暴力を伴うなど興奮が著しい方
• 入院の緊急性が高い方
• その他当クリニックが対応困難と判断した方

初診ご予約の方専用です。再診の方は、お電話(046-240-7224)でご予約ください。
初診の最終受け付けは17時となっておりますのでご了承ください。
返信は、申し込みがあった次の診療日の診療時間から行います。しばらくお時間をいただきます。

セカンドオピニオン、転院をご希望の方は、必ず診療情報提供書をお持ちください。

携帯電話でドメイン指定受信を設定されている場合、「@west.ebina-chuou.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願いいたします。

お電話でご連絡差し上げておりますので、クリニック（046-240-7224）からの電話はお取りいただけますようお願いいたします。

ご予約に関する事以外のご質問にはお答えできません。ご了承ください。